학술활동확인서
성명	(한글)		(영문)
생년월일	년 월 일		성별
면허번호
전공과목	치과보철과
수련기간		소속학회		대한치과보철학회
전공의번호
수련치과병원(기관)명 (근무처)
연락처
상기 본인이 보건복지부 고시(2019-179, 2019. 8. 7.)에 의거하여 귀 학회에서 “치과의사전공의의 연차별 수련 교과과정 기준(최소환자취급수, 학술회의 참석, 학술발표 및 논문제출 등)”에 충족하는 학술활동을 하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20년 월 일 제 출 인 (인) ( 대한치과보철 ) 학회장 귀하
상기 제출된 학회 학술활동을 하였음을 확인합니다. 20년 월 일 ( 대한치과보철 ) 학회장 (직인)